Anemia e IRC

Indagini di base, prima dell’inizio della terapia con Epoetina:

• Hb
• Indici eritrocitari, conta dei reticolociti
• metabolismo del ferro (vedi raccomandazioni 3.2 e 3.3)
• proteina C reattiva (PCR)

Indagini complementari per una valutazione completa:

• Dosaggio sierico della vitamina B12, concentrazioni intraeritrocitarie dei folati
• Conta leucocitaria e piastrinica
• Test per emolisi (aptoglobina, LDH, bilirubina, test di Coombs)
• Elettroforesi sierica e urinaria (quando possibile)
• Ricerca di sangue occulto nelle feci
• PTH, alluminiemia
• Mielogramma (casi particolari)

• Il dosaggio dei livelli sierici di eritropoietina non è utile
• Nei pazienti conIRC e anemia normocromica-normocitica i livelli sierici di eritropoietina, pur oscillando frequentemente entro l’intervallo normale, non rappresentano uno stimolo adeguato per una sintesi sufficiente di Hb. Pertanto il dosaggio dell’ormone in questi pazienti non offre utili elementi di guida nella terapia con Epoetina.

• In assenza di altre cause di anemia al di fuori dello stato di IRC in pazienti con creatininemia > 2 mg/dl, il deficit di eritropoietina rappresenta il fattore eziologico più verosimile. 

OBIETTIVO DELLA CORREZIONE DELL'ANEMIA UREMICA

• In numerosi studi la correzione parziale dell’anemia [Hb = 11-12 g/dl (Ht = 33-36%)], ottenuta con Epoetina, si accompagna a migliore tolleranza
  all’esercizio fisico, miglioramento delle funzioni cerebrali, miglioramento della funzione cardiaca, migliore qualità di vita, migliore attività sessuale, ridotta ospedalizzazione, ridotta mortalità. 

• Raccomandazione (B)
  Viene considerata ottimale la correzione dell’anemia secondaria a IRC mantenendo i valori di Hb nell’intervallo 11-12
  g/dl (Ht = 33-36%)

UTILIZZO DEL FERRO

• Il ferro è essenziale per la sintesi di Hb. La carenza di ferro è il principale fattore limitante l’efficacia dell’Epoetina
  La supplementazione di ferro migliora sensibilmente l’eritropoiesi, a parità
  di posologia di Epoetina, ovvero può ridurre del 41% il fabbisogno di Epoetina, a parità di sintesi di Hb
  Il fabbisogno di ferro è la somma del ferro richiesto per la sintesi di Hb di tutti i globuli rossi prodotti giornalmente dal
  midollo e della quantità necessaria per compensare le perdite. Il bilancio nell’adulto normale (pareggio fra entrate e uscite)
  è intorno a 1 mg/die.

Il fabbisogno di fetto nei pazienti con IRC

• Un bilancio negativo è molto frequente nei pazienti in emodialisi a causa del ridotto introito alimentare, delle perdite aumentate (apparato gastroenterico e trattamento extracorporeo) e dei reiterati prelievi (28). Il fabbisogno può esserestimato in modo approssimato come nell’esempio: volendo aumentare i valori di Hb da 8 a 11 g/dl in 3 mesi, si può calcolare:
  Ferro richiesto = 150 mg x (Hb voluta - Hb attuale) = 150 mg x 3 = 450 mg
  ovvero 450 mg di ferro in 90 giorni = 5 mg/die
  Aggiungendo le perdite, si arriva ad un fabbisogno di circa 10 mg/die
• Nella fase di induzione della terapia con epoetina, per ogni aumento atteso di 1 g/dl di Hb sono necessari 150 mg di ferro. 
• Nella fase di mantenimento della terapia con Epoetina il fabbisogno può essere minore (riutilizzo del ferro dei globuli rossi).
  Nell’uremico le perdite gastroenteriche sono di 1-2 mg/die.
  Nei trattamenti extracoporei si possono calcolare ulteriori perdite di 2-3 mg/die.